Форма №3
Утверждена постановлением 
Правительства Российской Федерации
от 31 октября 1998г. №1274
Запись акта о рождении
№__________________________
от «___»______________  _____г
В отдел ЗАГСа	Рамешковского района Тверской области	
	
от	Ивановой Ольги  Ивановны	
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА 
В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка	Ивановой Татьяны Сергеевны	
 	
фамилия, имя, отчество	
 внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии)	                                                    Иванов	
имя	Сергей	
отчество	Сергеевич	
Место государственной регистрации рождения	Отдел ЗАГС Рамешковского района Тверской области 	
	
(наименование органа ЗАГСа)	
Дата государственной регистрации «	30	»	апреля		2010	 г., а/з №	51	
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
«	10	»	июля		2011	 г.		
							подпись матери